2021年，市医保局以人民健康为中心，勇担利民之责，笃行惠民之举，持续深化医保关键领域改革，完善多层次医疗保障体系，积极提供便捷的公共服务，让群众在看病就医方面有了更多获得感、安全感、幸福感。

药品耗材带量采购 有效降低虚高价格

2021年，我市常态化制度化开展药品耗材带量采购，积极落实第四批国家组织药品集采使用，45种药品价格平均降幅52%，节省费用约1.79亿元。积极落实第五批国家组织药品集采使用，61种药品价格平均降幅56%，节省费用约3.25亿元。贯彻落实国家组织冠脉支架集采使用，节省费用约2.2亿元。

积极开展区域联盟药品耗材集采，推动集采经验可复制可推广。联盟湖北、海南、新疆等省份，牵头开展八省份常用药品带量采购，31个品种平均降幅55.03%，最高降幅99.4%,节省费用约2.5亿元。以治疗哮喘的二羟丙茶碱注射剂为例，患者使用一支节省费用约54.65元。

联合河南、广西、海南、云南、青海、宁夏、新疆、新疆建设兵团等组成采购联盟，开展短缺药品保供稳价联盟采购，短缺药品中选率为100%。这是我市牵头开展的全国首次省级跨区域短缺药品联盟采购，对解决临床用药短缺和提高患者用药可及性具有示范带动效应。

我市还牵头联盟河南、广西、宁夏、青海等省份，开展十省份腔镜吻合器和静脉留置针带量采购，腔镜吻合器及组件平均降幅79.2%，最高降幅97.9%；静脉留置针平均降幅72.5%，最高降幅94.1%，节省费用约6亿元。

积极参加外省药品耗材联盟采购，参加湖北等十九省份中成药联盟集采，111种药品价格平均降幅42.3%，节省费用约0.9亿元；参加河南等十省份骨科创伤类医用耗材联盟集采，中选品种价格平均降幅88.7%，节省费用约2.9亿元；参加江苏等十二省份冠脉药物涂层球囊联盟集采，中选品种价格平均降幅70%，节省费用约0.35亿元；参加江西等九省份冠脉导引导管、冠脉导引导丝联盟集采，中选品种价格平均降幅52%，节省费用约0.2亿元；参加京津冀“3+N”起搏器和人工晶体类医用耗材价格联动采购，中选品种实行就低价格联动。

保障“两病”门诊用药 提高住院报销比例

为加快推进城镇职工和城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊用药保障全覆盖，进一步减轻“两病”患者医疗费用负担，2021年市医保局相继出台《关于做好城镇职工高血压糖尿病门诊用药保障的通知》《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理的通知》，“两病”门诊用药保障实现全覆盖、低门槛、高保障、便流动。

按照此次政策文件规定，把凡是符合国家高血压、糖尿病防治指南规范，而且需要长期就诊服药的职工和居民全部纳入了“两病”门诊用药保障范围；把所有诊断机构放宽到二级及以下所有医疗机构，也就是随便在周边一家正规医保定点医疗机构都可办理“两病”门诊用药保障；规定只要是使用国家谈判的集中带量采购的药品，在规定限额以内的报销比例已达到100%；在重庆市医疗范围之内，如果是居家办公或是办公地点在相对固定的地方，可随时办理“两病”门诊用药保障，如果因为工作或者家庭原因，变更了生活地点，也可随时切换自己的定点医疗机构。

“2021年底，我们还印发了《关于调整城乡居民住院报销比例的通知》，并已经从2022年1月1日起正式施行。”市医保局相关负责人说。

按照规定，居民医保一档参保人员住院政策范围内费用在基本医保起付标准以上至支付限额以下的部分，由统筹基金按以下比例支付：在三级定点医疗机构支付50%，在二级定点医疗机构支付70%，在一级定点医疗机构支付80%。二档参保人员在一档基础上相应提高5个百分点。未成年人在上述基础上相应提高5个百分点。参保人员在一个自然年度内发生的符合我市城乡居民大病保险报销的自付费用首次或累计超过起付标准以上的，由大病保险按比例支付。

强化新版目录落地 深化医保支付方式改革

“为保障参保人员合理的用药需求，我们持续强化医药服务管理，切实做好国家新版药品目录落地工作。”市医保局相关负责人说。

2021年3月1日起，我市全面执行2020年版国家医保药品目录及国家谈判药品目录共2800个药品；落实17个谈判药品延长报销的医保政策，确保17个谈判药可以在医保系统中正常结算；将重庆市人民医院的盐酸麻黄碱滴鼻液等109个医疗机构制剂纳入我市医保报销，按乙类药品支付。

同时，稳步开展DRG付费改革工作，完成我市DRG付费系统建设，建立结算和监督管理系统，并在11月出台《重庆市基本医疗保险疾病诊断相关分组付费办法（试行）》，制定《重庆市基本医疗保险疾病诊断相关分组付费业务经办规程（试行）》，于12月启动实际付费。

全面扩大日间手术病种及医疗机构范围，2021年2月1日起，全市三级医院均可开展日间手术，国家卫生健康委公布的93个病种全部纳入医保支付范围。按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点稳步推进，2021年上半年完成DRG付费系统建设、完善DRG分组权重和费率，通过开展DRG付费结算演练，完善并下发DRG付费结算办法、监管考核办法、经办规程等。2021年8月通过国家医保局组织交叉评估验收，于12月启动实际付费，目前运行平稳。高血压、糖尿病门诊慢病按人头付费试点从6个区县扩大到所有区县。

管好用好群众“救命钱” 保持欺诈骗保高压态势

2021年4月市政府办公厅下发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，12月1日起正式施行《重庆市医疗保障基金监督管理办法》，12月21日市政府常务会议审议通过《重庆市医疗保障“十四五”规划（2021~2025年）》……2021年，我市持续推进医保法治建设，全力构筑医保基金安全法治防线。

同时，巩固高压态势，进一步保持打击震慑力。

实施监管全覆盖。到湖南怀化参加国家飞行检查，在重庆永川区、四川广安岳池县开展川渝联合飞检，开展检验检查、器官移植及肾透析四部门联合专项检查，聚焦“假病人、假病情、假票据”等“三假”和“乱计费、乱用药、乱检查”等“三乱”开展专项整治，开展“清零行动”、市级抽查、区县片区联组交叉检查等，实现定点医药机构检查率100%。

借力借智开门监督。积极引入第三方力量，发挥信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等专业机构作用，推行按服务绩效付费，核查39家中医院，查处违规使用医保基金1671余万元。

开展生育保险专项检查。市医保局联合市公安局、市审计局，聘请4名注册会计师，联合组建专项检查组，集中一个月时间对沙坪坝区、渝北区生育保险基金运行情况进行解剖麻雀式的调研检查。2021年，全市共检查定点医药机构26726家；暂停医保服务530家，解除定点协议343家，行政处罚34家；移交司法机关骗保案件34件，追回医保基金本金2.7亿元，处违约金3.8亿元，行政罚款359万元，各类媒体公开曝光医保违规案例4201例，实施举报奖励19.5万元。国家医保基金监管“两试点一示范”终期评估结果为优秀。

我市还下发《重庆市医疗保障基金综合监管联席会议制度》，印发《关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》，促进多部门联动。重庆作为唯一省份代表，受国家医保局邀请参加“强化行刑衔接重拳打击欺诈骗保”媒体通气会作交流发言。

关注重度失能人员 扩大长期护理保险试点

“十三五”期间，市医保局按照国家统一安排，结合我市具体情况，选取大渡口区、巴南区、石柱县、垫江县4个区县启动长期护理保险试点工作，对建立长期护理保险制度进行了初步探索。截至2021年9月30日，试点区县长期护理保险参保人70.51万人，享受待遇人数1243人。

2021年底，市医保局会同市财政局印发了《关于扩大长期护理保险制度试点的实施意见》，从2022年1月1日起，在全市所有区县全面推行长期护理保险制度，从职工医保参保人群起步，重点解决重度失能人员和重度残疾人员基本护理保障需求。

明确资金来源。由单位和个人按1:1比例分别承担，单位缴费部分由医保基金划拨，不增加单位负担，个人缴费部分由职工医保个人账户代扣代缴。待遇灵活选择。提供机构集中护理、居家上门护理、居家个人护理三种待遇方式供参保人灵活选择，每月最高待遇达1550元。免费开展评估。采用全国统一的失能评估标准，引入专业评估机构开展评估，参保人无需承担评估费用。办理“全渝通办”，参保人可在全市范围内任一区县进行申办，提升服务便捷性、可及性。

下一步，市医保局将进一步优化长期护理保险筹资结构，完善长期护理保险基本保障项目。探索居民医保参保人员参加长期护理保险筹资和待遇等问题，力争在“十四五”期间将居民医保参保人纳入长期护理保险保障范畴。

优化医保公共服务 便民利民提升幸福指数

实施医保服务“标准办”，确保全域服务规范化；创新服务方式“便捷办”，实现群众办事少跑路；推动服务下沉“就近办”，提高服务可及性；推进跨省事项“协同办”，异地无缝衔接零距离；开展适老服务“暖心办”，做到特殊群体全覆盖；拓展异地结算“直接办”，全面提升群众获得感……2021年，全市医疗保障公共服务呈现新气象。

全面梳理医保业务，形成全市统一的《重庆市医疗保障经办政务服务事项清单》，同步编制并向社会发布《服务指南》，纳入“渝快办”政务服务平台管理，做到36项服务清单事项名称、编码、办理材料、办理环节、办理时限、服务标准全市统一。

大力推进居民医保参保登记、参保关系转移接续等高频医保服务事项“网上办”“掌上办”。截至2021年底，“网上办”“掌上办”医保业务事项累计达到64项，线上服务189万人次。

打破居民办事户籍或居住地限制，推进26项医保高频业务“跨区县通办”。在全市所有乡镇(街道)和93%的村(社区)设立医保服务窗口，探索在11个区县设立22个医保局驻医院服务站，打通服务群众“最后一公里”。

推进医保高频业务事项实现“跨省通办”，将城乡居民医保参保登记等6个事项纳入跨省通办范围。与四川省医保局联合印发《关于做好医疗保障服务事项“川渝通办”工作的通知》，采取“全程网办”和“异地代办”方式将12个事项纳入“川渝通办”范围。

在全市医保经办服务大厅设置“老年优先窗口”，对年龄较大、行动不便等需要照顾的特殊群体，开辟绿色通道，优先办理，提供预约服务、上门服务等。

拓展“国家医保”APP、“渝快办”APP、微信公众号等多渠道线上备案服务，实现全市异地就医经办服务窗口和电话备案“全渝通办”。截至2021年底，全市跨省住院费用直接结算医疗机构达到1965家，覆盖全市所有区县。

高质量建成国家智慧医保实验室 助力医保信息化建设

2021年，市医保局经过2年的不懈努力和攻坚克难，高起点、高标准、高质量建成投用全国唯一的国家智慧医保实验室，并充分发挥实验室平台支撑作用，为全国医保信息化注入了新动能。

实验室充分发挥测试验证作用。2021年7月，国家平台测试环境全部迁移至实验平台，目前已支撑国家局安排的测试验证任务332次。积极支撑各省医保信息平台建设，已为新疆、四川、上海等32个省份，321个地市成功上线全国医保信息平台提供基础资源和技术支持。开展全国各地平台第三方云平台适配、国家系统云平台版本迭代、异地就医系统测试等工作，完成国家与各地的数据交换库联调工作，实现各省医保信息系统数据及时准确归集到国家平台。

同时，充分发挥技术引领作用，完成12项技术标准编制，按期完成国家平台开发和整体终验，并通过云视频连接、现场实地督导等方式，指导广东、河北等24个省份推进信息平台上线。充分发挥人才保障作用，目前实验室已组建了60余人的自主可控的人才队伍，为国家医保局和重庆市提供了稳定、高效、安全的运维支撑。

此外，充分发挥示范带动作用，采用“1+41”先试点后推开的思路，我市仅用4天8小时的最短停机时间，于8月4日在重庆顺利全面上线国家平台，成为全国第6个全域上线的省份。并高质量完成十五项医保业务编码标准落地，在西南地区率先通过国家验收，信息化标准化工作绩效评估连续数月名列全国前三。

据了解，实验室还充分发挥示范引领作用，协同推进“政产学研用”模式，与高校、企业、科研院所深度合作，探索智慧医保技术创新应用，成立重庆市智慧医保研究中心、重庆市智慧医保科技创新中心，开展智慧医保课题研究。与《中国医疗保险》杂志签订战略合作协议，共建智慧医保宣传平台，营造理论学术氛围。

（重庆市医疗保障局 文/图）