2023年，市医保局认真学习贯彻党的二十大精神，坚决落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，认真执行市委、市政府工作要求，为推进全市医保工作高质量发展，积极主动作为，认真履职尽责，各方面工作取得了新成效。

截至2023年12月，全市基本医保参保人数3142.43万人，参保率97.8%，持续稳定在95%以上。全市医保基金收入799.57亿元，同比增长3.69%。全市医保基金支出687.72亿元，同比增长9.02%。

完善多层次医疗保障体系

医保待遇应享尽享。基本医保报销比例稳步提升，职工医保和居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别达85%、70%以上。高血压、糖尿病门诊用药保障工作机制覆盖所有参保群体，减轻患者负担8.2亿元。加强居民医保生育医疗费用保障，自2024年起，孕产妇产前检查费补助限额提高至300元，住院顺产分娩定额补助提高至600元。长期护理保险制度试点范围从4个区县扩大到全市所有区县，享受待遇失能人员近2.7万人，待遇支出超3.1亿元；出台《成渝地区长期护理保险评估结论互认办法（试行）》，率先在全国实现跨省评估结论互认。

健全防范化解因病返贫致贫长效机制。落实《健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担。动态抓好低收入人口及稳定脱贫人口参保工作，全年资助参保237.8万人，资助金额4.5亿元，两类人群动态参保率均达100%。强化因病返贫致贫监测预警，全年监测266万人次，累计发现并联动部门干预风险对象5056人。

鼓励商业健康保险加快发展。支持与基本医保紧密衔接的普惠型商业保险发展，开放个账家庭共济，助力“渝快保”扩面提质。2023年投保620万人，参保规模居全国第二。实现“渝快保”待遇赔付与基本医保、大病保险、医疗救助“一站式结算”，参保群众就医结算只需“刷一次卡”“付一次账”“出一张单”。全年累计为群众减轻就医负担5.04亿元。

深化医药服务供给侧改革

积极参与国家组织药品耗材集中带量采购和外省市联盟集中带量采购，全市集采药品品种达548个、医用耗材19种，其中：我市牵头开展药品集采3批61个、耗材集采3批4种。全市药品和医用耗材集中带量采购平均降幅50%以上，最高降幅96%，累计节约超68亿元。

开展药品挂网价格与支付标准协同，累计协同35293个品规药品，年内协同9860个品规药品；定期调整累计14786个品规药品，整体降幅7.23%。开展3批次新增挂网药品价格治理，共覆盖报价产品品规723个，涉及企业200余家。持续强化医药价格供应监测监管，定期编制医药价格指数。

进一步完善优化我市按疾病诊断相关分组（DRG）付费政策制度体系，符合DRG付费改革条件的21家医疗机构全部开展实际付费，病种覆盖率93.44%，DRG付费基金支出约占住院医保基金支出的54.55%，医疗机构次均住院费用下降5.1%、住院床日平均下降12%，病例组合指数（CMI值）上升11.2%。在2023年国家医保局DRG付费国家试点城市工作开展情况评估中，获得优秀。

健全医保基金监管长效机制

保持高压态势。推动“医保基金安全使用”纳入2023年市委对区县年度综合考核体系，常态化开展专项治理。2023年1-12月，现场检查定点医药机构24778家；暂停医保服务604家，解除定点协议43家，移交司法机关15家，行政处罚1450家；追回医保基金本金29159.83万元，处违约金12858.27万元，行政罚款9568.27万元。

扎牢制度笼子。出台《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）》，印发《重庆市医疗保障基金使用监督管理举报处理实施细则》《重庆市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，营造全社会参与的基金监管良好氛围。印发《关于做好医疗保障基金监管综合评价工作的通知》，将基金监管综合评价结果作为中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金绩效评价因素的组成部分，充分发挥激励导向作用。

推动智能监管。成功入选国家医保局大数据反欺诈工作省级试点城市,探索建立大数据监管分析模型。持续丰富知识库、规则库“两库”规则。2023年通过系统累计拒付医保基金5935 余万元。加强智慧医保综合监管子系统推广，重点功能医疗机构应用率超80%。

推动医保门诊共济保障改革

为了提高职工医保基金共济保障能力，解决个人账户“有病的不够用，没病的没发挥作用”的现实问题，国家医保局要求2023年底前，全国所有地区要推动职工医保门诊共济改革目标任务落地落实。

根据国家的统一部署安排，我市对此项改革任务也作出了具体安排。在认真调研、充分论证、征求社会意见的基础上，2022年1月，市政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》；市医保局、市财政局联合印发了《重庆市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》。

此次职工医保门诊共济保障机制改革，就是将普通门诊费用由个人账户支付调整为由医保统筹基金报销和个人账户支付相结合。改革从2024年1月1日起施行。这个机制的建立，将大大减轻多病职工患者、大病重病职工患者、门诊慢特病职工患者在门诊就医的个人支付医疗费用的负担。

此次改革主要有四个方面的政策措施：“一增加（建立普通门诊统筹保障机制）、一调整（个人账户计入结构）、一延伸(将统筹基金支付延伸到符合条件的定点零售药店)、两扩大（家庭成员之间可以共济使用、门诊保障病种增加）”。

提高经办管理服务效能

创造性开展“三化一能”建设，打造“15分钟医保服务圈”，构建市、区县、乡镇（街道）、村（社区）“四级”服务体系，15项医保业务在乡镇（街道）、村（社区）可办，35项业务在医保自助服务一体机可“自助办”，26项业务可跨区县“就近办”，64项业务可“网上办”“掌上办”，18项业务在13个“成渝双城医保服务站”可“异地办”。

深化“一件事一次办”，牵头推动生育津贴、个人参保证明开具“一件事一次办”，协同相关部门推进新生儿出生、员工录用、灵活就业等10个“一件事一次办”项目。

大力推进异地就医直接结算工作，2023年，川渝两地直接结算共计530.41万人次，医疗总费用41.94亿元。截至2023年年底，我市开通异地联网结算定点医疗机构11021家，二级及以上医疗机构接入率100%；定点零售药店17646家，联网接入率100%。

扎实推进数字医保建设

聚焦惠民有感，建立“一把手”负总责工作体系，成立局数字医保建设领导小组和工作专班，全面推进数字医保建设。围绕“构建多层次医疗保障体系”核心业务，谋划确定“社会·渝悦·智慧医保”重大应用，纳入数字重庆建设应用“一本账”，医保电子处方流转等便民服务已于2023年12月底全面上线运行。目前，2423家定点医疗机构、12083家定点零售药店接入医保电子处方流平台，覆盖全市41个区县，实现医保电子处方流转在重庆全面落地。

全国唯一的智慧医保实验室在渝建成投用并高效运行，承担国家医保局开发测试、资源分配等任务，有效为国家和兄弟省市医保信息平台联调测试提供基础资源及技术支撑880次。主动承担全国智慧医保创新研究试点任务，在全国率先牵头编制出台《定点医药机构智慧医保实施指南》并试点运行，形成智慧医保管理服务示范点建设试行标准。建成智慧医保实验平台展厅，去年以来，已接待国家医保局、各省市来渝调研参观智慧医保创新应用场景90批次，智慧医保示范效应更加彰显。

强化“三医”协同发展和治理

建立医疗服务项目价格动态调整机制，开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理，参保群众单颗种植牙全流程费用负担从平均1.5万元降至6000—7000元左右。加强医疗服务价格项目管理，修订完善新增医疗服务价格项目18项，推进药学服务收费改革，公布11项药学类医疗服务价格项目。

调整一般诊疗费收费和医保支付标准，基层医疗卫生机构一般诊疗费由9元/次·疗程调整为10元/次，村卫生室一般诊疗费由4.5元/次·疗程调整为6元/次，调价部分全额由医保支付。优化医保基金预算管理，试点开展医共体医保基金打包支付，及时将定点零售药店纳入门诊统筹管理，全面排查并取消医保不合理限制。

积极支持将地产药品纳入医保支付范围，先后增补中药饮片201种、医疗机构制剂87种。指导企业适应集中带量采购、医疗服务价格等医保政策，提升市场竞争力。探索开展新冠病毒感染治疗用药货款医保基金与医药企业直接结算，医疗机构从收货到医保支付平均周期由92天缩短至18天，有效降低企业交易成本。全年拨付12批次6.6亿元，累计预付约39.2亿元，有效减轻医疗机构回款压力。

坚持党建引领激发担当作为

扎实推动学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育走深走实。强化理论学习，严格落实“第一议题”制度，“青年理论学习辅导员”工作经验被《重庆日报》宣传推介。做实调查研究，班子成员围绕10个课题深入基层和其他先进省市开展调研，细化调研发现问题整改措施32条，研究转化工作措施17项，相关工作经验被市委主题教育办作为典型案例进行推广。

细化制定《2023年市医保局党的建设工作要点》《2023年医保局党风廉政建设和反腐败工作要点》《2023年党风廉政建设和反腐败斗争责任制》和意识形态工作年度工作要点，层层签订《党风廉政建设责任书》，推动党风廉政建设和反腐败斗争向纵深发展。强化政治领导、责任传导、工作督导，认真落实重大事项请示报告制度、党员领导干部双重组织生活会制度，加强“三基”建设，打造“四强”党支部，着力锻造新时代“红岩先锋”变革型组织。

严格落实中央八项规定及其实施细则精神，持续加强作风建设，常态化开展“我为群众办实事”实践活动，深入推进党员志愿服务制度化常态化。大力推进“三进三服务”工作，组织开展“服务基层服务群众服务企业”暨学雷锋实践活动，严格落实政务服务“好差评”制度。

新的一年里，市医保局将始终聚焦人民群众普遍关心关注的“看病难、看病贵”问题，不忘初心、牢记使命，锐意进取、敢做善为，为推进全市医保工作高质量发展作出更大贡献。

（市医保局 文/图）