家庭医生：居民健康 “守门人”

农工党市委调研走马镇卫生院家庭医生签约服务工作开展情况    农工党市委  供图

中共十八届三中全会提出：“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”的要求。

随着我国老龄化的迅速发展，医患矛盾时有发生。针对这一形势，推行家庭医生签约服务成为解决这些问题的有效途径，既是实现基层首诊、分级诊疗、双向转诊，建立“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的就诊模式的关键，也是当前深化医疗改革的重点和难点，将直接影响医药卫生体制改革的成效。

我市九龙坡区从2013年开始探索，2014年出台了《重庆市九龙坡区城乡家庭医生签约服务试点工作方案》，开展签约服务试点工作。农工党市委一直对此十分关注，成立了家庭医生签约服务调研课题组，农工党重庆市委副主委戎蓉带领调研小组，通过查阅研究政策，走访基层医务人员、社区居民，到现行试点省市考察等方式，对家庭医生签约服务工作开展了详细的调查研究，发现在推行过程中仍然有不少问题。

家庭医生提供基础健康服务

在调查研究中，农工党市委发现在推行家庭医生签约服务时，有很多居民对“家庭医生”概念的理解并不准确。因“家庭医生”也称为“全科医生”，很多居民误以为家庭医生可以医治任何一种疾病，是全能的医生。

其实全科医生或家庭医生提供的只是一种基本的医疗保健服务，家庭医生对一般疾病都能进行治疗，如果无法治疗，再由医生联系上级或专科医院，让患者接受进一步的治疗。

签约家庭医生服务，医生会与签约成员之间有一个长期较为稳定的联系，即使病人需要转入上级医院，家庭医生也要与转入医院对病人病情进行及时沟通，病人转入新医院后，家庭医生也要上门随访，让患者与医生之间建立良好的信任。这种模式可以很好缓解医患关系，而且让老百姓感受到就医方式改变所带来的便利和好处。

如果将整个医疗卫生系统比作全身的血管，重点专科大医院就好比人体内的主要血管，而家庭医生签约服务则像分布全身的毛细血管，建立完善健全的家庭医生签约服务，可以很好将大部分疾病在基层医疗卫生体系中解决，缓解大医院的病人承载量。

截止2015年8月，九龙坡区已累计签约12593户，其中失独家庭680户。

“在九龙坡区，试点家庭医生签约服务主要以慢性病患者、老年人、儿童、孕产妇和残疾人等五类人群为服务重点。” 戎蓉解释道，“主要突出保健功能和可持续性，为签约者提供健康和咨询指导，开通家庭医生全天候电话和短信、微信、QQ群等在线咨询服务平台，实时接受群众健康咨询。区财政还每年对每户予以一定补助，对二三级医院专家下基层服务给予补助。”

在调研中，走马镇和石桥铺街道的很多居民都向农工党市委调研组反映了这一服务带来的便利，并建议要把这个服务范围扩大，让更多的居民享受到服务。

家庭医生队伍为何下不去

家庭医生签约服务在试点区域居民中间得到了较好的接受度，但是这项服务在基层进一步推进时，一些问题也渐渐浮现，“医生下不去，病人不信任”是关键的问题，关系到这项服务能否全面覆盖和持续推广。

家庭医生是一个新的概念，对应新概念产生的新服务项目却没有相应的收费标准，如家庭医生的出诊费、访视费、家庭病床的管理费，预约转诊服务费，24小时咨询服务费等，不能体现家庭医生的劳动价值，也无法测算和收取相应的工作报酬，导致二三级医院的医生难以走到基层社区卫生服务中心。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》指出：“全科医生按年收取服务费，服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担。”但是这笔服务费的分担比例、上级医院专家下基层的补助标准等，均未明确。

因此，这种现状也使得家庭医生签约服务难以长久维持，最后形成“医生下不去”。在基层医疗机构医生队伍尚未达到一定标准时，医生下不去，直接导致患者对基层医疗机构医生队伍的不信任。

另外，由于家庭医生签约服务针对的主要是老龄化人群，这类人群是慢性病、特病的主要人群。而基层医疗机构的门诊和住院报销，与二三级医院并没有优惠引导政策，按照《重庆市医疗保险就医管理暂行办法》，慢特病患者可以选择两家门诊定点医院就医，从患者自身的角度看来，基层医疗机构入选的概率实在不大。

而且由于家庭医生签约服务对象的特殊性，对于慢性病的常用药大多是二三级医院才能使用的非基药，在要求基层医疗机构全面使用基药，非基药的使用不能超过10%的基本药物制度规定下，病人的用药需求在基层医疗机构难以满足，从而导致患者不会考虑到基层进行首诊，二三级医院人满为患，社区基层医院却门可罗雀。最终导致分级诊疗难以实现。

再加上家庭医生团队的组成，从服务内容、服务方式、服务流程、服务标准等均不相同，没有统一的标准，家庭医生签约服务的信息化应用以及科学评价考核更无从谈起，也是制约这项服务发展的因素之一。

队伍建设和政策配套双管齐下

全科医生是家庭医生签约服务项目的提供者，要推进服务的实施，必须加强全科医生队伍的建设。我国全科医生的培养是按照“5+3”模式：先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养，或者对符合条件的在职执业医师，按规定进行1年以上的全科医生转岗培训，经过考核取得合格证后从事全科医生工作。

为了激励全科医生下到基层，农工党市委建议通过参照国家标准，设立全科医生专项补助经费，出台全科医生岗位津贴政策，让政策天平向全科医生的劳动报酬和职业发展等方面倾斜，完善全科医生的激励政策。

而在激励家庭医生下基层的同时，也要进一步明确全科医生提供的服务内容与标准，服务方式、服务流程、考核办法等具体细节，明确签约服务工作的具体补偿政策，以及医疗服务价格，让居民对家庭医生签约服务内容能有清楚的认识。

实现居民基层首诊，分级诊疗，双向转诊的合理就医模式，需要对居民就医方式进行引导和改变，让居民切实感受到新型就医模式的好处与便利。

农工党市委经过调研后，提出配套医疗保险政策，以及基层医疗机构药物的供应保障机制，就是利用政策优惠让居民感受到基层就医的便利，拉开基层医疗机构与二三级医院的差距。农工党市委建议，实行在基层医疗机构门诊就医的参保居民，在定额标准内可按一定比例报销费用；提高基层医疗机构医保住院报销比例，签约患者通过基层首诊转诊到上级医院住院给予降低门槛费或提高报销比例等政策优惠。

在解决了居民基层医疗机构看病的问题后，看病就诊之后的拿药取药机制，农工党市委也根据调研情况，提出建立“基本药物+慢特病医保非基本药物+自费药物”供应保障机制，“动态调整基本药物目录，扩增慢特病基本药物，提高二三级医院基本药物配备使用比例，加强基层医疗机构与上级医院用药的对接，在基层医疗机构设立非医保自费药物代购点。”

农工党市委还提出用完善的配套政策、健全的运行机制、高效的“三医”联动，使医疗资源得到合理的使用，重新建立良好有序的就医秩序，促进家庭医生签约服务取得更大的效果，实现人人享有基本医疗卫生服务的新医改目标。

（见习记者  程   卓）