悠悠万事，民生为重；关注民生，健康先行。2022年，南川区医保局始终与群众所盼同频、所想同步，在增进群众医疗保障获得感、幸福感、安全感上下好功夫，交出了一份令群众满意的答卷。

抓实医疗保障基础工作

2022年，南川区医保局夯实全民医保，强化政策宣传，深挖扩面潜力，加强部门联动，精准锁定参保资助对象，做到应保尽保、应助尽助。全区医疗保险参保60.3万人，参保率稳定在95%以上，8.5万名特殊困难群体享受资助参保，资助金额1825万元。

统筹发挥“三重保障”梯次减负功能，严格执行支付范围和标准，实现基本医保、大病保险、医疗救助一站式结算，全区医疗保险参保人就诊259万人次，享受医保待遇6.2亿元。高血压、糖尿病门诊用药保障覆盖所有参保群体，7.2万人纳入保障范围。

推动长期护理保险工作专业化、规范化、精细化，开通“线上+线下”失能评估申请渠道，建立评估专家库和评估员队伍。自2022年试点工作启动以来，该区已有145人享受长护险待遇55万元。

持续落实“两个确保”政策，加强新冠病毒治疗费用的医保支付工作，做好新冠疫苗及接种费用医保基金保障，累计拨付新冠疫苗接种费用236万元。

深化医药服务供给侧改革

认真抓好国家和市级组织集中带量采购工作，积极落实国家组织药品耗材集中采购医保资金结余留用政策。2022年，该区累计落地开展12批药品集采和14批医用耗材集采，覆盖药品460余种、医用耗材14类，集采药品平均降价53%，心脏支架、人工关节等耗材平均降价82%，累计节省费用1.4亿元。

全面推行以“总额预付”为主，单病种付费+按床日付费为补充的综合支付方式，南川区人民医院、区中医医院DRG 付费改革试点工作有序推进。

加大推进异地就医联网结算工作力度，区内776家定点医药机构100%开通跨省医保联网直接结算，异地参保人共3822人次在该区就医直接结算医保费用1167万。

大力推广医保电子凭证，该区25.1万参保人激活医保电子凭证，激活率为41%，69万人次在区内696家定点医药机构使用医保电子凭证完成结算。

共筑医保基金安全防线

南川区医保局联合公安、财政、卫健、审计、市场监管部门建立医保基金综合监管联席会议制度，形成协同配合、信息共享、联合惩戒长效机制。建立社会监督员制度，聘请30名社会监督员参与医保基金监管，充分发挥社会监督作用。

开展医保经办机构自查自纠工作，重点围绕医保基金运行、费用审核及拨付、财务管理、信息系统管理、经办业务流程等环节开展自查，进一步规范内部管理。组织全区定点医药机构开展全面自查自纠，进一步督促落实主体责任，规范医保服务行为。

持续引入第三方机构开展医保基金监管，不断规范购买服务行为，有效提升监管效率。

持续强化日常巡查，确保监督检查全覆盖，移交线索专项核查，深挖细查找问题。重点开展“三假”“三乱”专项整治，严厉打击欺诈骗保行为。2022年，通过飞行检查、联合检查、日常检查、专项整治、第三方核查、部门审计、自查自纠等方式实现区内医保定点医药机构监督检查全覆盖。查处违法违规违约定点医药机构107家次，暂停医保网络结算15家，解除协议管理16家。移交兄弟区县医保部门案件1件，移交纪检监察机关案件2件，公开曝光案例73件。全年追回违法违规使用医保基金301.05万元，处违约金224.1万元，处罚款13.87万元。

提高医保经办服务能力

严格按照市医保局要求，紧紧围绕“政策优化、经办简化、宣传深化、信息化赋能”持续发力，不断提升医疗保障治理能力和治理水平。

打造医保主题公园，开展医保示范点工程建设、医保驻医疗机构服务站等工作，推动医保政策宣传、医保信息查询、参保信息变更登记等业务事项下放，促进医保经办服务不断向基层延伸。

与区社保中心协商一致开通网络查询权限，群众办理个人参保无需提供纸质退休审批表及补贴认定表。与工商银行沟通联系，在医保大厅增加社保卡代办窗口，让群众参保、办卡一次办结。主动对接区卫健委，积极推进“双医联办”，方便辖区医药机构政务事项办理。

与贵州桐梓、习水和綦江区、万盛经开区就医保工作开展合作，建立联席会议制度和解决问题快速响应机制，着力基金联合监管和异地就医结算等，为五地医保参保人提供高效服务。

持续发力守护人民健康

2023年，南川区医保局将深入学习贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，牢牢把握推动医保高质量发展主题，基本医疗保险参保率稳定在95%以上。完善医疗保障待遇制度机制，推进药品耗材集采和医保支付方式改革，建立健全基金监管长效机制，提高医保经办管理服务效能。

基本完成医保支付方式DRG付费、医保信用体系建设等关键领域的改革任务。基金智能监控全面应用，行政执法更加规范，医保治理法治化水平显著提高。医疗保障信息化水平显著提升，全业务、精准化、智能化公共服务体系更加健全，就医结算更加便捷。药品和医用耗材集中带量采购在深化医改中的作用有效发挥，医药服务供给侧改革协同推进。

以完善医疗保障体系为出发点，完善以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为兜底、商业保险为拓展的多层次医疗保障制度体系，继续加强大部门协作，做好2023年居民医保参保、医疗救助、长期护理保险等工作，按照全市统一部署，稳步推进职工医保门诊统筹报销和个人账户改革，切实抓好重特大疾病医疗保险和救助制度落地。以推动医保改革为突破点，持续推进DRG付费改革试点，推进药品和耗材集中带量采购工作走深走实，全面推进异地联网结算，增加医保电子凭证应用场景。以开展基金监管为切入点，完善医疗保障基金综合监管体系，强化定点医药机构的分级管理，充分运用大数据手段，强化定点医药机构监管，推进医疗保障领域信用评价体系建设。以优化营商环境为着力点，全力推动成渝两地医保公共服务一体化发展合作，以医疗保障示范点工程为契机，有效提高医保服务水平。

（郑华夏/文 南川区医保局供图）