“医”心为民 “保”你前行

2024年，市区（县）两级医保部门深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神以及中央经济工作会议精神，深入贯彻落实习近平总书记视察重庆重要讲话重要指示精神、关于医疗保障工作重要指示批示精神，在市委、市政府和国家医疗保障局的坚强领导和关心支持下，市医疗保障局突出党建统领、完善体制机制、强化数字赋能，突出多跨协同重塑业务流程，扎实推动数字医保建设，形成了一批具有重庆辨识度的数字医保实用时效标志性成果，更好赋能经济社会高质量发展、创造市民高品质生活、提升超大城市高效能治理，为打造医保高质量发展先行区展现了新作为、取得了新成效。

智慧医保整体架构迭代升级

聚焦“构建多层次医疗保障体系”核心业务，开展新一轮核心业务梳理，新增业务事项141项，累计业务事项1069项，下放区县业务事项766项。

聚焦三级治理中心有效贯通，梳理设置跑道和KPI，纳入数字社会生产生活服务板块“医疗”跑道双牵头单位，将5个KPI指标、4个城市体征指标接入数字社会驾驶舱。

聚焦新任务新要求，调整优化智慧医保整体架构，新增与跑道对应关系、“平台+大脑”部分，将医保信息平台与实验平台进行融合，有效支撑重大应用场景、三医综合应用场景以及医保数据要素转化。

智慧重大应用场景见行见效

谋划“社会·渝悦·智慧医保”重大应用，打造“渝药易购”“按疾病分组付费”“医药价格智治”“基金监管在线”等4个应用场景。“社会·渝悦·智慧医保”重大应用被评为“2023年度数字重庆建设优秀应用组建”。

“渝药易购”应用场景已形成点上能力，打造“药店医保服务”“参保人便捷购药”2个场景。“药店医保服务”场景实现定点协议网签、进销存管理、药店药师审方、医保结算等功能，解决中小型药店缺乏标准化的医保服务系统等问题。“参保人便捷购药”场景实现药品一键查、药价智慧比、医保电子处方流转、医保融合支付、药品配送到家等功能，解决参保人医保电子处方流转难、线上购药无法医保结算等问题。目前，全市有3041家定点医疗机构、1.39万家定点零售药店接入医保电子处方中心支撑门诊统筹改革任务。定点医疗机构已累计上传处方70.30万个，定点零售药店已累计结算处方50.73万个，累计结算金额超过5.2亿元。

“按疾病分组付费”场景依托智能手段，采取压缩环节、创新环节，将人工操作改为系统操作，实际付费医疗机构达300余家，模拟运行机构1114家。2024年，全市DRG实际付费医疗机构病种覆盖率98.86%，清单上传率提升至99.93%，质控通过率提升至99.95%，入组率提升至99.99%，平均住院日上升5.28%，患者次均费用降低9.73%。

“基金监管在线”整合现有监管子系统功能，推动建立反欺诈数据监测专区，深化“监管线索智能挖掘”“基金监管协同智治”和“监管结果多维应用”等三大功能应用，全面打造智慧监管子系统“3.0”版本。通过数字化变革优化监管机制，解决智能化程度低、业务流程繁琐、协同监管薄弱等问题。同时，依托城市三级治理中心以及IRS，加强与多部门协同以及数据共享，建立具体工作机制，打破数据孤岛，提升医保基金监管效能。

“一件事”让群众办事少跑路

巴南区“长护保险智慧管理一件事”于2024年3月21日纳入数字重庆建设区县应用“一本账”，以长护险经办流程为主线，围绕“长护险便捷化、数字化、智能化”的目标，按照“一件事”思维，构建失能人员动态感知、失能等级智能评估、服务智能管理、待遇智能终止4个一级场景，通过交换多部门数据，利用数据模型分析，实现险种各环节闭环管理，让群众少跑腿，数据多跑路。

合川区“合理药采一件事”于2024年4月22日纳入数字重庆建设区县应用“一本账”，“合理药采”一件事作为药品和医用耗材招采子系统的有益补充，充分发挥大数据集成优势，打造5个一级场景和20个二级场景，推动形成“三融五跨”工作格局。该应用主要借鉴四川省药品“红黄绿”管理机制，将挂牌药品按照价格位次高低分为1-5类，引导医疗机构采购相对低价的第5类药品。同时核验采购计划中的品种结构，引导医疗机构按要求配备基本药物、集采药品、国谈药品、慢病药品。以此推动药品供应保障机制阳光高效运行。

九龙坡区“渝医智付一件事”于2024年7月18日纳入数字重庆建设区县应用“一本账”，分为医保资格认定一网式办理、就医费用一次性结算、智能零报、智付效能复盘评价四个功能板块。通过推动区公安分局人口户籍信息、区人力社保局工伤认定、区法院第三方责任认定、区民政局救助身份认定等39类数据互联互通实行一网式办理，实现报销资格智能判定、医疗费用快速报销。目前，已在全市41个区县贯通，实现“一地创新全市共享”。

江津区“医保全面参保一件事”于2024年7月18日纳入数字重庆建设区县应用“一本账”，建立完善“医保参保一人一档数据库”，创新建立参保意向智能分析、漏保断保精准提醒智能模型，打造“4+X”（市级、区县、镇街、村居+医保服务站）医保经办服务体系。目前已在全市41个区县贯通，实现“一地创新全市共享”。

奉节县“低收入人群就医负担医保纾困一件事”于2024年12月15日纳入数字重庆建设区县应用“一本账”。以低收入人群就医负担医保纾困为中心，构建低收入人群就医信息管理、就医服务保障、高额医疗费用监管、就医负担纾困等4个场景，有效防范低收入群体因病致贫，提升医保救助资金使用效率。

多元化夯实一体化数字底座

构建一体化数据资源体系，汇聚个人、单位、就诊、缴费等60类225项、1175亿条业务数据，建成数据“金库”；开展数据归集和专题库建设，在IRS系统已归集数据资源18类，89项，归集数据总量约210亿条；通过IRS向其他部门共享数据资源52项，采集相关部门数据资源33项；结合国家医保局医保数据“两结合三赋能”要求，推进专题数据库建设，区县数据专区在渝北区、奉节县试点。

构建一体化网络安全体系，已建成横向到边、纵向到底的网络架构，涵盖全市各级经办服务点、两定机构，2024年累计监测各类威胁告警490169次、封禁攻击IP2849个，通报和协助相关两定和经办机构处置网络安全事件39次，网络运行平稳。

构建一体化算力保障体系，不断增强医保信息平台算力、存储资源，累计形成约6000个虚拟中央处理器（vCPU）、35TB的高性能内存、3000TB海量存储，有效支撑平台稳定安全运行。

智慧医保治理能力稳步提升

提升“一屏掌控”指挥调度能力。基本建成智慧医保驾驶舱，建成16个子版块主页和51个下钻页，打造全市医保业务运行全局“一屏掌控”、监督“一览无余”协同工作场景，形成智慧医保“一屏掌控”指挥调度和执行能力。

建设数字医保知识体系。建立《重庆市医疗保障信息平台定点医药机构接口规范（V1.17）》等业务、技术标准规范9项，编制“渝药易购”、电子处方流转等用户手册和工作操作指南4个，有效支撑数字医保建设工作效能。

落地“智慧医保”场景，推进应用示范建设。市医保局与九龙坡区政府、奉节县政府合作共建智慧医保应用示范区，在开州、黔江、南川等地打造一批智慧医保管理服务示范点，推动智慧医保全应用场景落地。智慧医保实验室牵头编制《定点医药机构智慧医保 第1部分：总则》，成为国内首个立项的智慧医保地方标准。该标准已在试点，形成可复制可推广经验。

承办“2024全国智慧医保大赛”，31个省（区市）593家顶尖科技企业、金融机构、高校及科研院所参赛，在决赛阶段设置“数据实操环节”，依托重庆一体化智能化公共数据平台和智慧医保实验室平台，抽取近3年6大类超11亿条匿名化数据，验证案例（应用）实际成效。大赛优胜项目现场签约42个，成果转化达36.8%，促成国家医保局与市政府签订《数字重庆赋能医保高质量发展先行区战略合作协议》。

信息化标准化试点多维推进

开展医保码全流程应用“走流程、找堵点”活动。拓展医保码应用场景，从挂号、结算功能扩展至住院建档、检查、取报告等，医保码全流程应用在我市两定医药机构，市级、区县、乡镇、村社四级经办机构基本实现全覆盖。截至今年1月8日，全市已完成18048家点医疗机构、16901家定点零售药店的走访填报工作。目前，全市二级以上医疗机构医保码全流程应用率达71.17%。

落地医保码“一码付”试点工作。通过“医保、自费一码付”创新，简化医疗支付流程，实现仅需一次医保码展码即可同时完成医保结算及个人现金缴纳的费用支付功能。我市率先在西南地区落地“一码付”功能，已在奉节县人民医院、中医院试运行。

加快药品追溯码采集，推进“一药一码”建设。2024年4月，我市纳入医保药品耗材追溯码信息采集试点省市，我局迅速完成系统部署，建立调度机制，全面开展追溯码接口改造和信息采集工作。目前，全市共有7116家定点医疗机构、15410家定点零售药店、7281家村卫生所（室）接入医保药品耗材追溯码系统，整体接入率为95.11%，采集率为36.58%。

落地医保商保一站式结算，积累“一单一清分”经验，彻底解决商保理赔慢、手续烦琐等问题。2024年，“渝快保”理赔服务100.08万人次，一站式结算占比高达99.05%，有效解决参保人“看病垫资、理赔跑腿”问题。全年节约参保人理赔时间投入超过25万个工作日，减少理赔资金投入5000万元，节省运营成本1500万元，促进商保公司降本增效。

开展“医保钱包”试点，推动“一人一账”应用。以医保钱包作为支付载体，以医保个人账户共济业务作为首个应用场景，探索实现跨统筹区医保个人账户共济使用。2024年9月，申请医保钱包试点任务并迅速推进试点落地。10月30日，实现川渝第一笔“医保钱包”跨省双向转账业务验证。截至2025年1月10日，江北、九龙坡、巴南、长寿、垫江、云阳等6个区县1165名参保人通过国家医保服务平台APP完成医保钱包的开立，资金转入136笔，转入金额51346元，转出249笔，转出金额54839元，实现医保个人账户的跨省共济、居民医保参保缴费等应用。

（重庆市医疗保障局 文/图）