潼南区医疗保障局：聚焦医保“小切口” 兜底社会“大民生”

击鼓催征稳驭舟，奋楫扬帆启新程。党的二十届三中全会提出“要推进基本医疗保险省级统筹，深化医保支付方式改革，完善大病保险和医疗救助制度，加强医保基金监管。”

位于渝西腹地的潼南区医保局，坚持以习近平总书记对医疗保障领域的重要指示精神为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届二中全会、三中全会精神，全面落实市委、市政府决策部署和市医保局工作要求，在区委、区政府坚强领导下，充分发挥医疗资助救助托底保障功能，紧紧围绕深化医疗卫生体制改革大局，以高压态势严厉打击医保领域欺诈骗保，在中国式现代化进程中扛起医保担当、彰显医保作为、贡献医保力量。

践行初心担使命 医疗救助惠民生

“还是国家政策好，我生病住院，医保给我报了不少！”来自潼南区崇龛镇白沙村的刘先生逢人就夸。作为特困人员的刘先生享受了医保救助政策，因罹患胃穿孔在潼南区人民医院就医。出院后，他的医疗总费用89357.83元，其中报销费用：医保统筹基金支付57742元、大病保险报销10353元、医疗救助9817.63元，合计报销了77912.99元，个人仅需自负11445元，综合报销比高达87.19%。

来自潼南区梓潼镇新生村的毛先生，同样也享受了医保救助政策。他因罹患下肢动脉硬化闭塞症，在重庆医科大学附属第一医院就医。他的医疗总费用为93105.41元，报销费用合计58250.23元，其中医疗救助11608.71元。

截至2024年11月，潼南区七类低收入人口资助参保2.8万人，脱贫人口资助参保4.58万人，资助金额约1104.07万元，脱贫人口和农村低收入人口参保率达99.33%；医疗救助16.11万人次，救助金额2669.16万元，其中倾斜救助171人次，救助金额24.35万元。

作为救助对象，像刘先生、毛先生这一类的参保人，都实实在在地享受到了医疗救助制度给他们带来的好处，这不仅减轻了他们的经济压力，也让更多的低收入家庭在面对疾病时有了更多的勇气和希望。

先行先试闯新路 医保改革谱新篇

推进“医保钱包”，完成全国首发。潼南区作为全市三个试点区县之一，积极配合国家局完成“医保钱包”联调测试，在去年10月30日实现川渝第一笔跨省双向转账业务验证。去年11月4日，该区参保群众完成了第一笔基于“医保钱包”的购药消费。

“医保钱包”的落地与运用，不仅加速了医保个人账户资金由省域内共济扩大到跨省共济，更为参保人拓宽了医保共济、各类医疗费用结算、医保缴费等使用场景，大大提升了个账使用的便利性。

承接市级试点，建设信用体系。潼南区医保局主动承接市医保局关于医保基金监管信用体系建设试点工作，成立专班、安排专人，明确两定机构医保信用评价指标，强化信用评价结果应用，推动诚信医保建设。完成对全区41家定点医院医保信用评级并公示，评出医保信用A级定点医院1家，B级35家，C级5家，实现失信行为可监控、可量化。

促进“三医”协同，改革支付方式。潼南区医保局高度重视医疗机构DRG支付方式改革工作，通过开展摸底、调度，指导协调定点医疗机构抓好贯标、抓实质控，提高医保清单上传质量和上传效率，按照实施方案及改革任务打表推进DRG付费改革。全区实现DRG病种覆盖率85%，已有4家二级医院纳入DRG实际付费。改革后次均住院天数、次均住院费用均较改革前有明显下降。

多措并举强监管 医保基金有保障

“预防和查处并重”，潼南区医保局以“集中整治医药领域腐败问题、群众身边不正之风和腐败问题”为总牵引，压实监管工作责任，充分运用大数据监管模型，开展药品耗材追溯码采集应用，聘任医保基金社会监督员，坚持自查自纠、网络审核、现场检查、专项核查、区域交叉检查、联合检查、聘请第三方机构核查等多种监管方式并进，实现定点医药机构监管核查全覆盖，确保医保基金运行保持总体安全平稳。

自查自纠“全覆盖”，压紧压实机构主体责任。潼南区医保局集中组织1288家次定点医药机构开展警示教育和约谈提醒，通报定点医药机构负面清单，公开曝光医保违规典型案例250例，强化反面案例警示作用，形成有效震慑。全区定点医药机构形成自查整改报告899份，主动退回医保基金132.89万元。

重拳出击“零容忍”，从严从快打击欺诈骗保。潼南区医保局组织开展“百日攻坚”专项整治、医药领域不正之风和腐败问题集中整治、“大铜潼荣”区域交叉检查、零售药店专项联合检查等相关整治行动。全年累计核查机构867家次，受理举报投诉10件，落实举报奖励3件，查处违规机构164家次，追回基金并处罚款872.70万元，暂停机构网络结算8家，解除医保服务协议27家，向行政机关移送核查线索8家。“不敢骗、不想骗、不能骗”的医保基金监管网更加牢固。

“总书记有号令、党中央有部署，重庆见行动，潼南见效果”，在新征程上，潼南区医保局坚决把思想和行动统一到习近平总书记关于进一步全面深化改革的重要讲话精神上来，以“钉钉子精神”不折不扣狠抓改革落实，一步一个脚印把改革“全景图”转化为发展“实景图”，为人民群众筑牢健康根基，为潼南现代化建设注入强大动力，为奋力谱写中国式现代化重庆篇章作出更大贡献。

（施顺安/文 潼南区医疗保障局供图）